Diárias de Internação Hospitalar por Acidente e/ou Doença
Do Segurado:
Formulário - Aviso de Sinistro de Diárias de Internação Hospitalar por Acidente e/ou Doença – DHI –
devidamente preenchido, datado e assinado pelo Reclamante, pelo Estipulante e pelo Médico Assistente
(reconhecimento da firma do médico assistente);
Declaração da entidade hospitalar constando: nome do segurado, data da internação e da alta médica,
diagnóstico detalhado, descrição do procedimento, tratamento ou cirurgias realizadas e identificação do médico
assistente;
Nota Fiscal/Fatura Originais do Hospital com o Recibo de Quitação, se houver;
Cópia do Boletim de Ocorrência Policial (BO) ou Certidão do Registro de Ocorrência Policial (RO), se for o caso;
Cópia do Boletim de Registro de Acidente de Trânsito (BRAT), se houver;
Cópia da Carteira Nacional de Habilitação (CNH), se acidente de trânsito e segurado condutor do veículo;
Cópia do Comunicado de Acidente de Trabalho (CAT), se for o caso;
Cópia do Resultado dos Exames Complementares – Dosagem de Teor Alcoólico e de Pesquisa Toxicológica, se
acidente de trânsito e segurado condutor do veículo;
Cópia do Laudo de Perícia Técnica no Local do Acidente, se necessário;
Cópia da Carteira de Identidade, CPF e comprovante de residência (através de contas de consumo: luz, água, gás
ou telefone fixo – últimos 90 dias) do Segurado;
Cópia da Ficha de Registro de Empregado – Atualizada (FRE); ou
Cópia dos Três últimos contracheques;
Formulário “Autorização de Crédito e PEP”, totalmente preenchido, datado e assinado pelo Segurado, inclusive,
em relação à Profissão, Faixa de Renda e se Pessoa Politicamente Exposta;
Observação 1: Observação 1: Para efeito de determinação do capital segurado, na liquidação dos sinistros, será considerada como data
do evento, a data da internação do segurado.
